解析:产科医生最害怕的「胎盘早剥」
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原标题:解析:产科医生最害怕的「胎盘早剥」
导语:作为妇产科医生,胎盘早剥是最头疼的合并症。本文通过病例深度解析——产科嗜血恶魔「胎盘早剥」。
一、什么是胎盘早剥?
正常情况下,胎盘是在分娩过程中胎儿娩出后才开始从子宫壁剥离的。妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。
发病特点有起病急、进展快、病情重,常常导致凝血功能障碍。
胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧位等因素有关。
2、胎盘早剥出血的类型:
轻型:以显性出血为主,胎盘剥离面积一般不超过1/3,多见于分娩娩期。
重型:以隐性出血和混合出血为主,胎盘早剥面积超过1/3,多见于重度妊高征。
三、症状体征:
1、症状
阴道流血:孕晚期或临产后、持续性、有诱因、伴腹痛。
贫血、失血性休克:贫血程度与外出血不成正比。
胎儿窘迫:胎心改变、胎动改变、甚至死胎。
2、体征
休克体征:恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等。
腹部检查:子宫硬如板状,有压痛;子宫大于孕周;胎位、胎心不清,甚至胎心音消失。
四、胎盘早剥的分类
根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。
五、诊断及鉴别诊断
依据病史、症状、体征、结合实验室检查结果作出临床诊断并不困难。怀疑有胎盘早剥时,应当在腹部体表画出子宫底部高度,以便观察。
Ⅰ度临床表现不典型,依据B超检查确诊,并与前置胎盘相鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征比较典型,诊断多无困难,主要与先兆子宫破裂相鉴别。
六、超声表现:
胎盘剥离早期:胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区,其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声,有时为条带状回声(见图1黄色圈内)。
图1:胎盘剥离早期
有时胎盘后无明显血肿声像,仅有胎盘异常增厚(注意对比历史报告),呈不均增强回声。
胎盘剥离后期:胎盘剥离出血不多自行停止后,胎盘后血肿数天后逐渐液化,内回声变为无回声,与子宫壁界限分明;以后血肿机化,表现为不均质高回声团,产后检查胎盘局部有机化凝血块。
七、案例分析:
产科医生最害怕的「胎盘早剥」
张雅
陕西省人民医院 妇产科 主治医师
语音点评:
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患者***,女,35岁,以“停经33周伴腹隆,双下肢水肿2周,发现血压高2小时”之主诉入院。既往月经规律,间隔28-30天,经期5-7天,停经30天行尿检发现早孕,孕早期检查无特殊。
孕4月觉胎动,未按时产检。2周前出现双下肢水肿,休息后无缓解,偶有头晕,未在意,今于门诊行产检发现血压150/100mmHg,复测无明显变化,行尿检示PRO(3+),无阴道出血及流液。
门诊以“孕3产133周孕LOA妊娠、妊高症(子痫重度)”之诊断收住入院。
生育史:1-0-1-1
产科检查:宫高27cm,腹围103cm,胎心率132次/分
胎方位:LOA,先露:头、浮;骨盆外测量(-)
阴道检查:宫颈管未消,质硬,宫口未开,居中,先露头S=-3
产科超声示:双顶径7.3cm,股骨长5.5cm,羊水指数11.1cm,胎盘位于前壁,2级;
入院后完善检查,肝肾功(-),凝血(-),血常规示HGB 98,PLT 112;给予硫酸镁解痉、地西泮镇静、降压、促营养治疗,并积极促胎肺成熟,严密监测胎心胎动变化。
血压波动于140-150/90-100mmHg之间,胎心监护反应型;入院夜间22时患者诉腹痛难忍,伴阴道出血,呈鲜红色,量约20ml,床旁未探及胎心,子宫张力高,无间歇期,立即联系床旁超声,示:胎盘增厚,考虑存在胎盘早剥,立即联系手术及麻醉,急诊送入手术室。
术中进腹后示子宫呈花斑状,胎盘后约500ml血凝块,胎儿苍白,体重1800g。死胎娩出后子宫收缩不佳,给予欣母沛1支后效果不佳,立即行子宫捆绑术,过程顺利,出血减少,估算术中出血约2000ml。
一、病例思考:
1.诊断处理是否及时?
2.首诊发现如何宣教?
3.医患如何沟通?
二、紧急处理步骤:
1、纠正休克
已处于休克状态者,立即面罩给氧,输血,应快速补充血容量,使红细胞比容达30%或稍多,尿量至少为30ml/h。
抢救关键在于输血及输入电解质溶液的速度和量。
2、及时终止妊娠
阴道分娩:用于轻型胎盘早剥,估计短时间可分娩者,行阴道分娩,即人工破膜,减轻子宫腔内压力,宫缩差者,用催产素,监测产妇血压、脉搏、宫底高度及压痛,第二产程酌情助产
剖宫产:用于重型胎盘早剥,短期不能经阴道分娩或胎儿窘迫者均应行剖宫产,胎儿娩出后即予子宫肌壁注射缩宫素或欣母沛,人工剥离胎盘并按摩子宫。
3、并发症的处理
急性肾功能衰竭的处理方案:
记24h尿量,尿量<30ml,应及时补充血容量 ,尿量<17ml/h或无尿,补充血容量后,静推速尿,必要时重复使用血尿素氮、肌酐、血钾明显升高,CO2结合力下降,提示肾功能衰竭,出现尿毒症应行透析抢救孕妇生命。
凝血功能障碍的处理方案:
(1)去除病因——果断行剖宫产,必要时切除子宫。
补充凝血因子:可输新鲜血、冰冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。
(2)肝素的应用——应在DIC高凝阶段及早应用。
并发DIC的关键是终止妊娠,从而阻止促凝物质进入母体血循环,因此不主张用肝素治疗。
(3)抗纤溶药物的应用——妊娠终止,DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段,可用纤溶制剂。
(4)子宫胎盘卒中——温盐水纱布热敷、按摩子宫、用宫缩剂—结扎子宫动脉—子宫切除。
八、经验总结:
胎盘早剥及其凶险,抢救成功的关键在于快速判断、流程顺畅、及时抢救,需要超声科,手术室,儿科密切配合分秒必争。
本文整理自:陕西省人民医院 妇产科 ——张雅 主治医师《产科常见急症观察与处理》PPT
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